Aanmeldings

formulier

Waalwijk

Let op: u kunt zich in Waalwijk alleen aanmelden mits u eerst door een huisarts uit Waalwijk verwezen bent of in Waalwijk woont! Uw huisarts dient eerst (via Zorgdomein) een verwijsbrief te hebben gestuurd voor declareerbare zorg. Alleen via een verwijzing van een huisarts uit Waalwijk in verband met de lange wachtlijst, uitzondering daarop is er voor voor oncologie patiënten uit  de regio.

Het formulier hieronder kunt u na de verzonden verwijsbrief online invullen, (wanneer u dat eerder doet kunnen we uw aanmeldformulier niet in behandeling nemen).

De verzending van uw gegevens is beveiligd met een SSL certificaat geleverd door het  bedrijf VDX. Alle programmatuur van de website wordt frequent ge-update.  Wanneer alle vragen zijn beantwoord kunt u het verzenden naar Phoros Advies door op de verstuur knop te klikken. Bij verzenden kunt u direct lezen of het bericht goed is verzonden. U ontvangt een bericht van ontvangst. Neemt u vooral contact op als u langer moet wachten dan u had verwacht.

Vult u NVT in als de betreffende vraag niet van toepassing is. Uw antwoorden worden versleuteld verzonden. Let op: het formulier kan dus enkel verzonden worden wanneer alle vragen zijn ingevuld!

Let op: u betaald vanaf nu voor elk jaar dat u in behandeling bent het eigen risico! Start u een behandeling in het laatste kwartaal 2024 dan gaat u voor zowel 2024 als voor 2025 het eigen risico betalen. Hetzelfde gaat gelden voor alle volgende jaren.

    Naam:

    Geslacht:

    Partner van (optioneel):

    Adres, postcode en woonplaats:

    E-mail adres:

    BSN (sofi) nummer:

    Identiteitsnummer (van paspoort, rijbewijs of ID-kaart):

    Verzekeringsnummer:

    Telefoon privé:

    Telefoon mobiel:

    Telefoon werk (optioneel):

    Alternatief telefoonnummer (optioneel):

    Wat is uw opleidingsniveau?

    Naam huisarts:

    Gebruikt u medicatie?

    Naam behandelend specialist (optioneel):

    Geboortedatum:

    Uw verzekeraar:

    Hoe komt u aan ons adres?

    Heeft u ook elders een aanmeldprocedure gestart?

    Heeft u korter dan een jaar geleden ook elders nog een zorgtraject in specialistische- of basiszorg lopen of gehad ?

    Krijgt u vergoed van uw verzekeraar?

    Bent u al eens eerder bij onze praktijk in behandeling geweest?

    Indien 'Ja' bij vorige vraag, wanneer ongeveer en bij wie?

    Om wie gaat het?

    Wat is / zijn uw klacht(en) en wat vormt de aanleiding om juist nu hulp te zoeken?

    Is/zijn uw klacht(en) ook bekend bij andere familie-/gezinsleden of is er sprake van andere psychische/psychiatrische problematiek in uw gezin (van herkomst)?

    Kunt u uw gezinsachtergrond (gezin waarin u bent opgegroeid) schetsen?

    Hoe ziet uw huidige gezinssamenstelling, werk en sociaal netwerk eruit?

    Wat is voor u het belangrijkste om te bereiken?

    Als u eerdere therapie-ervaring heeft kunt u die dan beschrijven?

    Op welke dagen / tijden wilt u het liefst afspraken?

    Gaat u akkoord met de algemene voorwaarden? Leest u vooral de voorwaarden even om te voorkomen dat u zelf een rekening ontvangt?

    Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden.