Aanmeldings

formulier

Tilburg

Let op: u kunt zich in Tilburg alleen aanmelden mits u éérst door een huisarts uit de regio Midden-Brabant verwezen bent! Uw huisarts dient als eerste (via Zorgdomein) een verwijsbrief te hebben gestuurd voor declareerbare zorg. 

Het formulier hieronder kunt u na de verzonden verwijsbrief online invullen, (wanneer u dat eerder doet kunnen we uw aanmeldformulier niet in behandeling nemen).

Het formulier hieronder kunt u online invullen.  De verzending van uw gegevens is beveiligd met een SSL certificaat geleverd door het  bedrijf VDX. Alle programmatuur van de website wordt frequent ge-update.  Wanneer alle vragen zijn beantwoord kunt u het verzenden naar Phoros Advies door op de verstuur knop te klikken. Bij verzenden kunt u direct lezen of het bericht goed is verzonden. U ontvangt een bericht van ontvangst tenzij uw eigen beveiligingsinstellingen dat niet toestaan. Neemt u vooral contact op als u langer moet wachten dan u had verwacht.

Vult u NVT in als de betreffende vraag niet van toepassing is. Uw antwoorden worden versleuteld verzonden. Let op: het formulier kan dus enkel verzonden worden wanneer alle vragen zijn ingevuld!

Let op: u betaald vanaf nu voor elk jaar dat u in behandeling bent het eigen risico! Start u een behandeling in het laatste kwartaal 2024 dan gaat u voor zowel 2024 als voor 2025 het eigen risico betalen. Hetzelfde gaat gelden voor alle volgende jaren.

    Naam:

    Geslacht:

    Partner van (optioneel):

    Adres, postcode en woonplaats:

    E-mail adres:

    BSN (sofi) nummer:

    Identiteitsnummer (van paspoort, rijbewijs of ID-kaart):

    Verzekeringsnummer:

    Telefoon privé:

    Telefoon mobiel:

    Telefoon werk (optioneel):

    Alternatief telefoonnummer (optioneel):

    Wat is uw opleidingsniveau?

    Naam huisarts:

    Gebruikt u medicatie?

    Naam behandelend specialist (optioneel):

    Geboortedatum:

    Uw verzekeraar:

    Hoe komt u aan ons adres?

    Heeft u ook elders een aanmeldprocedure gestart?

    Heeft u korter dan een jaar geleden ook elders nog een zorgtraject in specialistische- of basiszorg lopen of gehad ?

    Krijgt u vergoed van uw verzekeraar?

    Bent u al eens eerder bij onze praktijk in behandeling geweest?

    Indien 'Ja' bij vorige vraag, wanneer ongeveer en bij wie?

    Om wie gaat het?

    Wat is / zijn uw klacht(en) en wat vormt de aanleiding om juist nu hulp te zoeken?

    Is/zijn uw klacht(en) ook bekend bij andere familie-/gezinsleden of is er sprake van andere psychische/psychiatrische problematiek in uw gezin (van herkomst)?

    Kunt u uw gezinsachtergrond (gezin waarin u bent opgegroeid) schetsen?

    Hoe ziet uw huidige gezinssamenstelling, werk en sociaal netwerk eruit?

    Wat is voor u het belangrijkste om te bereiken?

    Als u eerdere therapie-ervaring heeft kunt u die dan beschrijven?

    Op welke dagen / tijden wilt u het liefst afspraken?

    Gaat u akkoord met de algemene voorwaarden? Leest u vooral de voorwaarden even om te voorkomen dat u zelf een rekening ontvangt?

    Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden.