Aanmeldings formulier 2018-05-23T12:31:52+00:00

Aanmeldingsformulier

 

Het formulier hieronder kunt u online invullen. Wanneer alle vragen zijn beantwoord kunt u het verzenden naar Phoros Advies door op de verstuur knop te klikken. Bij verzenden kunt u direct lezen of het bericht goed is verzonden. U ontvangt een bericht van ontvangst. Neemt u vooral contact op als u langer moet wachten dan u had verwacht.

Vult u NVT in als de betreffende vraag niet van toepassing is. Uw antwoorden worden versleuteld verzonden.

Let op: het formulier kan enkel verzonden worden wanneer alle vragen zijn ingevuld!

Naam:

Geslacht:

Partner van (optioneel):

Adres:

E-mail adres:

BSN (sofi) nummer:

Identiteitsnummer (van paspoort, rijbewijs of ID-kaart):

Verzekeringsnummer:

Telefoon privé:

Telefoon mobiel:

Telefoon werk (optioneel):

Alternatief telefoonnummer (optioneel):

Wat is uw opleidingsniveau?

Naam huisarts:

Gebruikt u medicatie?

Naam behandelend specialist (optioneel):

Geboortedatum:

Uw verzekeraar:

Hoe komt u aan ons adres?

Heeft u ook elders een aanmeldprocedure gestart?

Heeft u korter dan een jaar geleden ook elders nog een zorgtraject in specialistische- of basiszorg lopen of gehad ?

Krijgt u vergoed van uw verzekeraar?

Bent u al eens eerder bij onze praktijk in behandeling geweest?

Indien 'Ja' bij vorige vraag, wanneer ongeveer en bij wie?

Om wie gaat het?

Wat is / zijn uw klacht(en) en wat vormt de aanleiding om juist nu hulp te zoeken?

Is/zijn uw klacht(en) ook bekend bij andere familie-/gezinsleden of is er sprake van andere psychische/psychiatrische problematiek in uw gezin (van herkomst)?

Kunt u uw gezinsachtergrond (gezin waarin u bent opgegroeid) schetsen?

Hoe ziet uw huidige gezinssamenstelling, werk en sociaal netwerk eruit?

Wat is voor u het belangrijkste om te bereiken?

Als u eerdere therapie-ervaring heeft kunt u die dan beschrijven?

Heeft u voorkeur voor een man of vrouw als therapeut?

Op welke dagen / tijden wilt u het liefst afspraken?

Gaat u akkoord met de algemene voorwaarden? Leest u vooral de voorwaarden even om te voorkomen dat u zelf een rekening ontvangt?

Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden.